■ [별지 제1호서식]
부산광역시 전세사기 등 피해자 금융·주거지원 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.										(2쪽 중 1쪽)
접수번호				접수일시
지원구분	□ 전세대출 이자 지원 (①)		□ 월세 한시 지원 (②)						□ 이주비 지원 (③)
전세사기 피해주택	주소
신청인	성명						생년월일
	주민등록 주소
	전화번호(또는 휴대전화번호)
대리인 ※대리인 선임한 경우 작성	성명						생년월일
	주민등록 주소
	전화번호(또는 휴대전화번호)
‣ 지원신청 내용 ※ 신청하시는 지원사업에 작성하며, □에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
① 전세피해 임 차 인 버 팀 목 전세자금 대출이자 지 원	대출구분	□ 기금저리대출 (전세피해임차인 버팀목전세대출)			□ 대환대출			□ 전세사기피해자 최우선변제금 버팀목 대출
	대출금액 원					대출기간 ~
	대출은행 은행					대출금리 연 %
	월 이자금액 원					이자납부일 매월 일
	이자지원 신청기간 (최대2년) ~					최우선변제금액(최우선변제금 버팀목 대출의 경우 작성) 원
② 전세피해 임 차 인 민간주택 월세한시 지 원	월세주택 주소
	계약일자					전입일자
	임대차 계약기간 ~					월세지원 신청기간 (최대2년) ~
	월세금액 원					월세납부일 매월 일
	주택유형	□ 아파트 □ 오피스텔 □ 다세대 □ 연립 □ 단독 □ 다중 □ 다가구 □ 기타

(2쪽 중 2쪽)

③ 이주비

지   원

이주주택 주소

이사일자

이주비 관련 지출내역 (건명, 지출금액)

‣ 신청인 계좌번호 ※ 지원금을 지급받으실 계좌번호를 작성합니다.

신 청 인

계좌번호

은행명

예금주

계좌번호

행정정보 공동이용 동의서 (선택)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

	확인사항 (필수)
① 부산광역시 전세사기 등 피해자 금융·주거지원을 신청함에 있어 사업공고문에 따른 지원대상기준을 충족하고 제외대상에 해당하지 않음을 확인하며, 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받지 않음을 확약합니다. ② 만약 지원대상기준을 위반하거나 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받은 행위가 확인된 경우에는 지원대상자 취소(중단) 및 지급된 지원금의 환수,「보조금 관리에 관한 법률」에 따른 제재부가금 부과 등 조치내용에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다.

위와 같이 부산광역시 전세사기 등 피해자 금융·주거지원을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

부산광역시장  귀하

■ [별지 제2호서식]

개인정보 수집·이용 등 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항 (필수)

본인은「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제30조에 따라 국토교통부장관 및 시·도지사 등 관계기관이 전세사기 피해사실 조사 및 지원 사무를 수행하기 위해 개인정보가 포함된 자료를 수집·이용·처리하는 것을 동의합니다.

수집ㆍ이용ㆍ처리 목적	「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」에 따른 전세사기 등 피해자 금융·주거지원을 위한 본인확인, 중복지원 여부 확인, 자격 확인, 지원금액 산정, 대상자 선정 알림, 지원금 지급용
수집ㆍ이용ㆍ처리 항목	주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 연락처, 계좌번호, 첨부서류 (지원신청서상 첨부서류)
보유 및 이용 기간	신청일로부터 5년간 (회계서류와 동일한 보존기간)
동의 거부 권리 및 동의 거부 시 불이익에 관한 설명	귀하께서는 개인정보 제공 동의에 대해 거부하실 권리가 있으나, 동의를 거부하실 경우 전세사기 피해지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 동의 [ ] 미동의

신청인                 (서명 또는 인)

대리인                 (서명 또는 인)

2. 개인정보의 제공·조회에 관한 사항(제3자 제공) (필수)

본인은「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제30조에 따라 국토교통부장관 및 시·도지사 등 관계기관이 전세사기 피해사실 조사 및 지원 사무를 수행하기 위해 개인정보가 포함된 자료를 수집·이용·처리하는 것을 동의합니다.

제공·조회 목적	전세사기 등 피해자 금융·주거지원 유사사업 중복지원 여부 확인
제공·조회 항목	주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 연락처, 계좌번호, 첨부서류 (지원신청서상 첨부서류)
제공기관	지방자치단체(기초자치단체 포함), 한국토지주택공사, 부산도시공사
보유 및 이용 기간	중복 지원여부 확인 후, 즉시 파기
동의거부 권리 및 동의 거부 시 불이익에 관한 설명	귀하께서는 개인정보 제공 동의에 대해 거부하실 권리가 있으나, 동의를 거부하실 경우 전세사기 피해지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 동의 [ ] 미동의

신청인                 (서명 또는 인)

대리인                 (서명 또는 인)

■ [별지 제3호서식]
위 임 장
위임하는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호(또는 휴대전화번호)
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호(또는 휴대전화번호)
	주소
위임사항	부산광역시 전세사기 등 피해자 금융·주거지원 신청 (지원사업명 : )
본인은 위 사람에게 부산광역시 전세사기 등 피해자 금융·주거지원 신청에 관한 권한을 모두 위임합니다. 년 월 일 위임인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 「형법」 제231조 및 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.