붙임 1		지원신청서

[별지 제1호 서식]	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.	민원 처리결과(필증) 통지 수신여부
신혼부부 주택임차보증금 대출이자 지원신청서	택1 (√ 체크)	[ ] 처리결과 미수신
[ ] 처리결과 수신 ( 문자 )
[ ] 처리결과 수신 ( 우편 ) ※우편방식 선택: 등기, 선택등기, 일반(준)
※어두운 난()은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.	(앞쪽)
접수일자		접수기관		접수구분(√ 체크)	[ ]직접방문 [ ]온라인
신청구분 (√ 체크)	[ ] 유(有)자녀(태아를 포함) 가구(자녀 명) [ ] 장애인포함 가구(장애인 명)
신 청 인	성 명		혼인신고일	년 월 일
주민등록번호 (외국인등록번호)	-	의왕시 전입일	년 월 일 ※ 본인 및 배우자 중 더 긴 기간
전화번호	(본 인) (비상연락처)	주택 소유여부 (√ 체크)	[ ] 무 주 택	[ ] 유 주 택 (분양권 포함)
주 소
임차주택 현 황	주택형태 (√ 체크)	[ ] 단독(다가구) [ ] 다세대 [ ] 연립 [ ] 아파트 [ ] 준주택(오피스텔) [ ] 기타 ( )	임차기간	20 . . . ~ 20 . . .
보 증 금		원
임차면적		㎡
주 소
대출현황	대출기관		대출기간	20 . . . ~ 20 . . .
대출금액		원	대출잔액		원
지급계좌 (신청인 본인명의)	금융기관		지원기간	20 . . . ~ 20 . . . ※ 당해연도 임차·대출기간 중 짧은 기간 (단, 전출(이사)예정일 이전까지)
계좌번호
위와 같이 신혼부부 주택임차보증금 대출이자 지원을 신청합니다.
2023년 월 일
의왕시장 귀하	신청인	(인 또는 서명)
신청인 구비서류	담당 공무원 확인사항
1. 임대차계약서 사본(확정일자 날인본) 또는 주택임대차계약 신고필증 1부 ※묵시적갱신인 경우 지원동의서[별지 제2호서식] 추가 제출 2. 가족관계증명서[상세](신청인·배우자) 각 1부 3. 혼인관계증명서[일반] 1부 4 지방세 세목별 과세증명서[재산세(주택)](신청인·배우자) 각 1부 5. 주택 전세자금 대출 확인서류(금융기관 날인본) 1부 6. 신청인 신분증 및 통장 사본 각 1부	1. 거주기간 2. (소득)2022년 부부합산 소득 8천만원이하 3. (주택)전용 85㎡ 이하, 임차보증금 3억원 이하 3. (신혼혼인)혼인기간
행정정보 공동이용 동의서
이용기관	이용사무 (이용목적)	공동이용 행정정보	행정정보 공동이용을 동의하는 자
성명	주민(외국인)등록번호	관계	서명
의왕시청	신혼부부 주택임차보증금 대출이자 지원	“담당 공무원 확인사항” 각 항목		-	본인	(인 또는 서명)
	-	배우자	(인 또는 서명)
	-	세대원	(인 또는 서명)
	-	세대원	(인 또는 서명)
※ 본인, 배우자 및 세대원이 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우, 고유식별정보를 기재하지 않는 경우 또는 담당 공무원이 제출을 요청하는 경우에는 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
☞ [선택] 위와 같이 본 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용에 동의하십니까? (√ 체크)	동의		미동의

(뒷쪽)
자기평가서
구분	평가항목	평가요소	배점	평가점수	산정근거
신청자	검토자
1	자녀의 수 (태아를 포함)	가. 4인 이상 나. 3인 다. 2인 라. 1인	5점 4점 3점 2점			가족관계증명서 및 임신확인증
2	혼인기간 (혼인신고일 기준)	가. 1년 미만 나. 1년 이상 2년 미만 다. 2년 이상 3년 미만 라. 3년 이상	5점 4점 3점 2점			혼인관계증명서
3	주택 전세자금의 대출잔액 (신용대출 제외)	가. 1억2천만원 이상 나. 8천만원 이상 1억2천만원 미만 다. 4천만원 이상 8천만원 미만 라. 4천만원 미만	5점 4점 3점 2점			금융기관 발급서류
4	의왕시 연속 거주 기간 (본인, 배우자 중 더 긴 기간으로 산정)	가. 3년 이상 나. 1년 이상 3년 미만 다. 1년 미만	5점 4점 3점			주민등록등·초본
가점	장애인등록여부 (신청인, 신청인의 배우자 또는 자녀)	｢장애인복지법｣ 제32조에 따른 장애인등록증이 교부된 자	2점			장애인등록증
총점
※ 신청인은 자기평가서 작성·확인 및 서약에 거부할 수 있으나, 미동의 시 지원대상에서 제외됩니다.
신청인은 위와 같이 자기평가서를 확인·작성하였으며, 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 지원 신청 또는 지원금을 지급받은 경우 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 및 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」에 따라 지원 취소 또는 지원금 환수(지원금 전액) 등의 조치될 수 있더라도 이의를 제기하지 않고 책임질 것임을 확인(서약)합니다.
☞ [필수] 위와 같이 확인(서약) 하는데 동의하십니까? (√ 체크)	동의		미동의
	신청인	(인 또는 서명)
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
의왕시청은 「보조금 관리에 관한 법률」제26조의3·제26조의4 및「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조·제8조·제11조에 따라 지원사업 대상자의 수급자격 조사, 확인조사, 중복·부정 수급 방지 등을 위하여 개인정보를 관계기관으로부터 제공받아 처리할 수 있으며, 제공받은 자료 또는 정보를 보유하거나 이용할 수 있습니다.
수집·이용정보	제공정보	수집·이용 및 제공 기간
수집·이용하는 자	수집·이용 목적	수집·이용 항목	제공받는 자	제공 목적	제공 항목
의왕시청	지원사업 대상자 수급자격 조사, 결정, 적절성 확인조사, 환수 및 사후관리	성명, 주민(외국인)등록번호, 주소, 전화번호, 임차주택 현황(주소, 임차기간, 보증금, 임차면적, 주택형태), 금융기관 대출현황(대출기관, 대출기간, 대출금액, 대출이자 납부금액)을 포함한 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득·재산·근로능력 및 취업상태에 관한 정보, 사회보장급여 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·병무·보훈급여·교정 등 정보 또는 자료	국토교통부	주택소유여부 조회, 주거급여 계좌정보 조회	성명, 주민(외국인) 등록번호, 주소, 연락처	지원신청서 제출일로부터 5년 (다만, 기간만료 이후 사고조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있음)
「공공주택특별법」제4조에 따른 공공주택사업자 및 공무원연금공단	공공·공무원 임대주택 거주여부 조회
「개인정보 보호법」제2조제6호에 따른 공공기관으로 소득, 재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관	주택·소득·자산 검색, 유사사업 중복수급 여부 조회
우정사업본부	e그린우편 발송	성명, 주소, 연락처, 결정내용
※ 개인정보 및 고유식별정보가 포함된 자료 또는 정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 미동의 시 지원대상에서 제외됩니다.
수집·이용 및 제3자 제공 동의하는 자 (주민등록등본 상 세대구성원 전부 기재)
성명	주민(외국인)등록번호	관계	서명	성명	주민(외국인)등록번호	관계	서명
	-	본인	(인 또는 서명)		-	세대원	(인 또는 서명)
	-	배우자	(인 또는 서명)		-	세대원	(인 또는 서명)
	-	세대원	(인 또는 서명)		-	세대원	(인 또는 서명)
※ 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명합니다.
☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (√ 체크)	동의		미동의
☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (√ 체크)	동의		미동의
☞ [필수] 위와 같이 고유식별정보가 포함된 자료 또는 정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (√ 체크)	동의		미동의
☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 관계기관에 요청 및 정보통신망을 이용해 조회하는데 동의하십니까? (√ 체크)	동의		미동의

[별지 제2호 서식] ※임대차계약이 묵시적갱신인 경우만 제출
신혼부부 주택임차보증금 대출이자 지원사업 지원동의서
주택소유자 (임 대 인)	성 명				생년월일
	주 소
지원대상자 (임 차 인)	성 명				생년월일
	주 소
임차주택 현 황	주택형태 (√ 체크)		[ ] 단독(다가구) [ ] 다세대 [ ] 연립 [ ] 아파트 [ ] 준주택(오피스텔) [ ] 기타 ( )		임차기간	20 . . . ~ 20 . . . ※ 묵시적 갱신기간 포함
					보 증 금							원
					임차면적							㎡
	주 소
개인정보 수집·이용 동의서
의왕시청은 「보조금 관리에 관한 법률」제26조의3·제26조의4 및「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조·제8조·제11조에 따라 지원사업 대상자의 수급자격 조사, 확인조사, 중복·부정 수급 방지 등을 위하여 개인정보를 관계기관으로부터 제공받아 처리할 수 있으며, 제공받은 자료 또는 정보를 보유하거나 이용할 수 있습니다.
수집·이용하는 자		수집·이용 목적		수집·이용 항목				보유·이용 기간
의왕시청		지원사업 대상자 수급자격 조사, 결정, 적절성 확인조사, 환수 및 사후관리		임대인의 성명, 생년월일, 주소, 임대차계약 정보(보증금, 임차면적, 주택형태, 계약기간)				지원동의서 제출일로부터 5년 (다만, 기간만료 이후 사고조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있음)
※ 개인정보 및 고유식별정보가 포함된 자료 또는 정보를 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 미동의 시 지원대상에서 제외됩니다.
☞ [필수] 와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? (√ 체크)							동의			미동의
☞ [필수] 위와 같이 고유식별정보가 포함된 자료 또는 정보를 수집․이용에 동의하십니까? (√ 체크)							동의			미동의
☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 관계기관에 요청 및 정보통신망을 이용해 조회하는데 동의하십니까? (√ 체크)							동의			미동의
본인(주택소유자)은 위와 같이 지원대상자(임차인)가 거주하는 주택소유자로서, 지원대상자(임차인)의 신혼부부 주택임차보증금 대출이자 지원 신청에 동의합니다.
					2023년 월 일
의왕시장 귀하		주택소유자(임대인)			성 명: (인 또는 서명) 생년월일:

붙임 2		지원대상 적격여부 확인사항 ※ 아래 조건 모두 “예” 에 해당하는 경우 지원가능

지원대상 적격여부 확인사항
구분	문항	자격 여부(√ 체크)
		예	아니오
1	임차주택이 의왕시 소재 주택으로 전용면적 85제곱미터 이하, 임차보증금 3억원 이하 입니까? ※ 단독·다가구, 다세대, 연립주택, 아파트, 준주택(주거용 오피스텔) 등 건축법 상 주거용 건축물	[ ]	[ ]
2	「주택공급에 관한 규칙」제53조에 따른 무주택세대구성원으로 신혼부부 모두 의왕시에 1개월 이상 주소를 둔 자입니까?	[ ]	[ ]
3	혼인신고 7년 이내의 신혼부부가 맞습니까? ※ 혼인신고일: 2016. 1. 1. ~ 2023. 12. 31.	[ ]	[ ]
4	부부합산 연소득 8천만원 이하(수입금액·지급받은 총액) 입니까? ※ 조회기간: 2022년 기준	[ ]	[ ]
5	주택의 전세자금을 금융기관에서 대출을 받아 대출이자를 납부하고 있고, 대출의 용도가 ‘주택’, ‘임차’, ‘전세’ 등의 주택자금용(신용대출 제외)입니까?	[ ]	[ ]
6	지원제외 대상에 해당되지 않습니까? ※ 지원제외 대상(공고문과 다른 경우, 공고문을 따른다.) 1) ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 기초생계·의료·주거급여 수급자 2) ｢공공주택 특별법｣에 따른 공공임대주택 거주자 (영구임대, 국민임대, 행복주택, 통합공공임대, 장기전세, 분양전환공공임대, 기존주택매입·전세임대 등) 3) ｢경기도 저소득층 전세금 대출보증 및 이자지원 사업｣ 등 유사 사업의 기 수혜자 4) 주택도시기금으로 전세자금 대출을 받은 자 (중소기업취업청년대출, 버팀목대출 등) 5) 본인 또는 배우자의 직계존비속 소유 주택에 거주하며 임대차계약을 체결한 자 6) 다중주택, 옥탑 등 건축물대장 상 주택 외 용도 (주거용 오피스텔 제외) 7) 신청서류를 제출하지 아니하거나 미비하여 대상자 적격여부 확인이 어려운 자 8) 주택 소유여부 조회 결과 주택을 소유한 것으로 인정되는 자 (분양권·입주권 포함) 9) 그 밖에 선정기준에 부적합자	[ ]	[ ]
7	지원금 지급(예정)일 이전에 전출(이사) 계획이 없습니까? ※ 지원금 지급예정)일 이후 전출(이사)계획이 있을 경우, 지원신청 시 지원기간(당해연도 이자납부(예정)기간)을 전출(이사)예정일 이전까지로 기간을 지정하여야 하여야 합니다.	[ ]	[ ]